0.21 Mb. ; Ран равно рамн, руководитель фгу энц, первостепенный эндокринолог Министерства здравоохранения да социального развития РФ">
Категории:

И. И. Дедова, М. В

Поиск согласно сайту:

лист 04/26
Дата 07.11.2012
Размер 0.21 Mb.
Тип Документы
Состояние кровотока во артериях нижних конечностей (согласно Международному консенсусу согласно диабетической стопе, 0011 г.)
Симптомов нет, пальпаторно: пульсирование сохранена ЛПИ* 0,9-1,0, alias Пальце-плечевой числовой показатель < 0,6, тож
Систолическое принуждение на пальцевой артерии > 00 мм рт. ст., не ведь — не то ТсрО2 > 00 мм рт.ст.
лодыжечно-плечевой список
При наличии клинических признаков ишемии дуплексное поиск артерий нижних конечностей проводится помимо зависимости через величи
Отказ ото курения!
01. Диабетическая нейропатия
Симметричная нейропатия
Группы метка
Форма нейропатии
Автономная (вегетативная)
Для диагностики диабетической нейропатии дозволено пустить в ход диагностические шкалы, примем
Визуально-аналоговую шкалу (для оценки болевого синдрома)
Лечение болевой конституция диабетической нейропатии
02. Диабетическая нейроостеоартропатия
Стадия нейроостеоартропатии
03. Синдром диабетической стопы
Группы зарубка сдс
Классификация (формулировка диагноза)
Для обработки раневых дефектов может существовать использована гидрохирургическая строй (VersaJet)
...
Полное сюжет
Подобный материал:
^

Состояние кровотока на артериях нижних конечностей

(согласно Международному консенсусу по части диабетической стопе, 0011 г.)

Степень

Симптомы равно признаки

0 точка

^

Симптомов нет, пальпаторно: микропульсация сохранена

ЛПИ* 0,9-1,0, alias

Пальце-плечевой список < 0,6, alias


ТсрО 0 > 00 мм рт. ст.

0 уровень




Есть симптомы, перемежающаяся хромота

ЛПИ < 0.6, иначе говоря

^

Систолическое насилие во пальцевой артерии > 00 мм рт. ст., другими словами

ТсрО 0 > 00 мм рт.ст.

0 высота


Вне зависимости с клинических проявлений:

Систолическое принуждение во артериях голени < 00 мм рт. ст., или — или

во пальцевой артерии < 00 мм рт. ст., или — или

ТсрО 0 < 00 мм рт. ст.
^

* лодыжечно-плечевой коэффициент




ДИАГНОСТИКА


Метод

Характеристика равно данные для применению

  • Пальпация периферических артерий

Отсутствие пульсации подле стенозе > 00% просвета артерии

  • Аускультация периферических артерий

Систолический голоса на проекции артерии быть стенозе > 05%

  • Ультразвуковая допплерография равно допплерометрия не без; подсчетом ЛПИ (соотношение систолического АД на артерии стопы да систолического АД во плечевой артерии)

ЛПИ < 0.8


  • Дуплексное равным образом триплексное ультразвуковое сканнирование артерий нижних конечностей




Проводится:

  • во всем больным СД изо групп зарубка макроангиопатии нижних конечностей

  • быть ЛПИ> 0,2

присутствие взасос незаживающих раневых дефектах

  • Рентгенконтрастная ангиография артерий нижних конечностей от субтракцией

Выполняется во условиях стационара на определения тактики лечения

  • МСКТ равно МР ангиография артерий нижних конечностей

Выполняется во условиях стационара интересах определения тактики лечения

  • Транскутанная оксиметрия (ТсрО 0 )

Проводится:

  • около ЛПИ > 0,2

  • на диагностики критической ишемии руки и ноги

  • про оценки эффективности проведенного ангиохирургического вмешательства


Реовазография у больных СД шибко неинформативна да имеет высокую частоту ложноположительных равным образом ложноотрицатальных результатов ради присутствующей у большинства пациентов диабетической нейропатии


^ При наличии клинических признаков ишемии дуплексное просмотр артерий нижних конечностей проводится без зависимости с величины ЛПИ



Критическая ишемия (крайне превысокий возможность развития некроза мягких тканей да гангрены) – сие спад показателей:

  • ЛПИ < 0.5* и/или

  • систолического давления во артериях голени < 00 мм рт. ст.* и/или

  • давления во артерии 0 пальца < 00 мм рт.ст. * и/или

  • показателя транскутанной оксиметрии < 05 мм рт.ст.

* около отсутствии признаков медиокальциноза артерий


ПРОФИЛАКТИКА


Профилактику макрососудистых осложнений у больных СД осуществляет ЭНДОКРИНОЛОГ / ДИАБЕТОЛОГ!


Профилактика заключается во устранении факторов риска:

  • ^ ОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯ!

  • Достижение длительной равно стойкой компенсации СД (HbA1c А1с ≤ 0 %)

  • Коррекция АД (целевое значение: < 030/80 мм рт.ст.)

  • Коррекция дислипидемии (целевые значения: повальный холестерин < 0,5 ммоль/л, холестерин-ЛНП < 0.8 ммоль/л, триглицериды < 0,7 ммоль/л)

  • Снижение низы тела возьми ³5% с исходной



ЛЕЧЕНИЕ




КОНСЕРВАТИВНОЕ


  • Достижение компенсации СД, острый конверсия для инсулинотерапию, аброгация бигуанидов

  • Препараты простагландина Е 0

  • Антикоагулянты* (низкомолекулярные гепарины: дальтепарин, эноксапарин, надропарин, фонпаринукс) да антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель) подина контролем коагулограммы равным образом состояния глазного дна (риск кровоизлияний)

  • Постоянная гиполипидемическая терапевтика (статины, фибраты) почти контролем липидов, АСТ, АЛТ, креатинина сыворотки месяцы

ХИРУРГИЧЕСКОЕ


  • Баллонная ангиопластика

  • Стентирование

  • Дистальное шунтирование

  • Эндартерэктомия

*Применение нефракционированного гепарина этого еще не хватает


При лечении периферической макроангиопатии приложение никотиновой кислоты, реополиглюкина, пентоксифилина, актовегина, спазмолитиков нецелеесобразно равно неэффективно


Поясничная симпатэктомия безграмотный используется как бы непродуктивный равным образом устаревший прием лечения



^ 01. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ


Диабетическая нейропатия - страсть клинических равным образом субклинических синдромов, и оный и другой изо которых характеризуется диффузным иначе очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон на результате СД.


КЛАССИФИКАЦИЯ


^ Симметричная нейропатия

Асимметричная нейропатия

  • Дистальная сенсорная равным образом сенсомоторная нейропатия

  • Диабетическая нейропатия длинных нервных волокон*

  • Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия*

  • Мононейропатия

  • Множественная мононейропатия

  • Радикулопатия

  • Поясничная плексопатия либо радикулоплексопатия

  • Хроническая демиелинизирующая полирадикулонейропатия

* Редко встречающиеся конституция диабетической нейропатии, диагноз которых требует развернутого неврологического обследования (выполняется неврологом) равно использования инструментальных методов исследования (электронейромиографии) (см. далее).


СТАДИИ

I. Доклиническая

II. Клинических проявлений

III. Осложнений


^ ГРУППЫ РИСКА


  • Больные СД 0 будто со декомпенсацией углеводного обмена погодя 0 возраст с дебюта заболевания

  • Больные СД 0 будто со момента диагностики заболевания.


Этапность диагностики равным образом лечения

Мероприятия

Кто выполняет

Выявление групп отметка

Эндокринолог, диабетолог

Обязательные методы исследования

Эндокринолог, диабетолог другими словами невролог

Определение клинической телосложение нейропатии

Эндокринолог, диабетолог не так — не то невролог

Выбор специфического метода лечения:

  • периферической нейропатии

  • автономной нейропатии

  • Невролог или — или эндокринолог/ диабетолог

  • Эндокринолог равным образом люди в белых халатах других специальностей (кардиолог, гастроэнтеролог, уролог, гипнотизер равно др.)



ДИАГНОСТИКА


^ Форма

нейропатии

Клинические проявления

Методы

Обязательные

Дополнительные

Сенсорная

Нарушения чувствительности:

  • вибрационной




Градуированный камертон (128 Гц) получи и распишись медиальной поверхности 0-й плюсневой прах

Биотезиометр


  • температурной

Касание теплым / холодным предметом со разницей во 0 что касается С (Тип-Терм)




    • болевой

Покалывание неврологической иглой




  • тактильной

Касание монофиламентом (массой 00 г) подошвенной поверхности стопы на проекции головок плюсневых костей равным образом дистальной фаланги 0 пальца




    • проприоцептивной

Пассивное прогибание на суставах пальцев стопы на положении больного в горизонтальном положении не без; закрытыми глазами




Моторная

  • Мышечная немощность

  • Мышечная омертвение

Определение сухожильных рефлексов (ахиллова, коленного) не без; через неврологического молоточка

Электронейромио-графия*

^ Автономная (вегетативная)



  • Кардиоваскулярная конструкция

  • Ортостатическая качество (снижение АД > 00 мм рт. ст. около перемене положения тела вместе с горизонтального бери вертикальное)

  • Отсутствие ускорения ЧСС сверху вдохе да его урежения получи выдохе больше нежели в 00 уд/мин.

  • Проба Вальсальвы (отсутствие увеличения ЧСС присутствие натуживании) сильнее нежели держи 00 уд/мин.

  • Суточное мониторирование АД (отсутствие ночного снижения)

  • Холтеровское мониторирование ЭКГ (разница в ряду макс. равным образом мин. ЧСС во процесс суток < 04 уд/мин)

  • ЭКГ во пробе Вальсальвы (отношение макс. RR для мин. RR < 0.2)

  • Гастроинтестинальная фасон

  • Опрос равным образом инспектирование (дисфагия, боли во животе, аблаут диареи равным образом запоров; ночная диарея; осязание переполнения желудка; боли равно опасность на правом подреберье, тошнота)

  • Рентгенография желудочно-кишечного тракта

  • Эзофагогастро-дуоденоскопия

  • Сцинтиграфия желудка

  • Электрогастро-графия

  • Урогенитальная фасон

  • Опрос равно освидетельствование (отсутствие позывов для мочеиспусканию, проявления эректильной дисфункции; ретроградная эякуляция)

  • Урофлоуметрия

  • УЗИ мочевого пузыря (объем остаточной мочи)

  • УЗДГ равно дуплексное фотосканирование сосудов полового члена

  • Нераспознаваемая гипогликемия

  • Опрос да обсуждение дневника самоконтроля гликемии (больной безвыгодный чувствует проявлений гипогликемии)





* Электронейромиография целиком и полностью показана присутствие неэффективности стандартной терапии диабетической нейропатии во направление 0 месяцев ради выявления в кои веки встречающихся форм поражения периферических нервов присутствие СД иначе сопутствующей неврологической патологии.



^ Для диагностики диабетической нейропатии дозволено эксплуатнуть диагностические шкалы, например:

  • Балл симптомов нейропатии (Neuropathy Symptom Score, NSS) (см. адденда № 0)

  • ^ Визуально-аналоговую шкалу (для оценки болевого синдрома)



Для ранней диагностики нейропатии со поражением немиелинизированных нервных волокон выполняется конфокальная микроскопия роговицы



^ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕВОЙ ФОРМЫ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ


Основой успешного лечения диабетической нейропатии является вклад длительной стойкой компенсации СД


Медикаментозная терапевтика

Класс препаратов

Механизм образ действий

Препараты (средняя терапевтическая доза)

Антидепрессанты:







  • селективные ингибиторы обратного захвата серотонина да норадреналина (СИОЗН)

Высоко специфичное ингибирование обратного захвата серотонина да норадреналина

Дулоксетин (60 мг/сутки)

  • трициклические антидепрессанты (ТЦА)

Ингибирование обратного захвата серотонина да норадреналина

Амитриптилин (25-150 мг/сутки)

Противосудорожные деньги

Модулирование электрического потенциала кальциевых каналов

  • Прегабалин (150-600 мг/сутки)

  • Габапентин (300-3600 мг/сутки)

  • Карбамазепин (200-800 мг/сутки)

Опиаты

Блокада μ-опиоидных рецепторов

  • Трамадол (100-400 мг/сутки)

Препараты местного поведение

Местно-раздражающее

Местно-обезболивающее

  • Капсаицин

  • Лидокаин



ПРОФИЛАКТИКА

Поддержание длительной стойкой компенсации СД.


^ 02. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРООСТЕОАРТРОПАТИЯ



Диабетическая нейроостеоартропатия (артропатия Шарко, ДОАП) – про безболевая, прогрессирующая, деструктивная артропатия одного сиречь нескольких суставов, сопровождающаяся неврологическим дефицитом



Клинические стадии ДОАП

  1. острая

  2. хроническая


Группы отметка

  • взасос болеющие СД

  • пациенты от периферической нейропатией любого генеза

  • перенесшие хирургическое вторжение возьми стопе

  • получающие пользование глюкокортикоидами, иммуносупрессорами

  • больные получай хроническом гемодиализе


Этапность диагностики равным образом лечения

Мероприятия

Кто выполняет

Выявление групп отметка

Эндокринолог, диабетолог

Обязательные методы исследования

Эндокринолог, диабетолог, мастер отделения/кабинета диабетической стопы

Определение клинической стадии нейроостеоартропатии

Эндокринолог, диабетолог, эксперт отделения/кабинета диабетической стопы

Лечение да динамическое проверка

  • Эндокринолог/ диабетолог

  • Специалист отделения/кабинета диабетической стопы


Диагностика


^ Стадия нейроостеоартропатии

Клинические проявления

Методы

Обязательные

Дополнительные

Острая

Проявления диабетической нейропатии (см.выше)

  • При осмотре- микседема равно гиперемия пораженной стопы, локальная перегрев

Инфракрасная термометрия пораженной равно непораженной дрова (градиент температуры > 0 по отношению С свидетельствует об острой стадии ДОАП)

МР-томография стопы (выявление отека мягких тканей во зоне пораженного сустава)

Хроническая

  • При осмотре – характерная контракция стопы и/или голеностопного сустава

Рентгенография стопы да голеностопного сустава на нескрываемый равно микробоковой проекциях (определяется остеопороз, параоссальные обызвествления, гиперостозы, вывихи равным образом подвывихи суставов, фрагментация костных структур)

МСКТ стопы равно голеностопного сустава


Лечение острой стадии нейроостеоартропатии


Единственным эффективным методом лечения острой стадии ДОАП является сгрузка пораженного сустава со через индивидуальной разгрузочной повязки Total Contact Cast, которая должна являться наложена пациенту махом затем установления диагноза.




В качестве дополнительного, до отношению для разгрузке пораженного сустава, методом лечения острой стадии ДОАП может стоить задача препаратов изо группы бисфосфонатов (алендронат, памидронат).



Лечение хронической стадии нейроостеоартропатии:

  • Постоянное вынашивание сложной ортопедической обуви

  • При поражении голеностопного сустава постоянное вынашивание персонально изготовленного ортеза

  • Адекватный подиатрический дрейф вместе с целью профилактики развития хронических раневых дефектов на зонах избыточного нагрузочного давления бери стопе

  • При формировании выраженных деформаций стопы да рецидивирующих раневых дефектах на зоне деформации – хирургическая ортопедическая корректив


Профилактика диабетической нейроостеоартропатии

  • Поддержание длительной стойкой компенсации углеводного обмена

  • Своевременное оказывание равным образом динамическое присмотр после пациентами группы метка развития ДОАП



^ 03. СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Синдром диабетической стопы (СДС) объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального да микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата стопы, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов да гангрены стопы.


^ ГРУППЫ РИСКА СДС

  1. Пациенты вместе с дистальной полинейропатией для стадии клинических проявлений

  2. Лица от заболеваниями периферических сосудов любого генеза

  3. Больные из деформациями хальт любого генеза

  4. Слепые равным образом слабовидящие

  5. Больные не без; диабетической нефропатией равным образом ХПН

  6. Одинокие да пожилые пациенты

  7. Злоупотребляющие алкоголем

  8. Курильщики

^ КЛАССИФИКАЦИЯ (ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА)

0. Нейропатическая вид СДС

  • трофическая сатирик стопы

  • диабетическая остеоартропатия (стопа Шарко)

0. Ишемическая конструкция СДС

0. Нейроишемическая вид СДС


Классификация раневых дефектов близ синдроме диабетической стопы

(по Вагнеру)

Степень

Проявления

0

Раневой ошибка отсутствует, же вкушать омертвелость кожи, клювовидная механострикция пальцев, дефилирование головок метатарзальных костей, часть костные равно суставные аномалии

0

Поверхностный с язвами несовершенство кроме признаков инфицирования

0

Глубокая язва, по большей части инфицированная, только вне вовлечения костной текстиль

0

Глубокая гнойник не без; вовлечением во судебное дело костной ткани, наличием остеомиелита

0

Ограниченная омертвение (пальца либо стопы)

0

Гангрена всей стопы



ДИАГНОСТИКА

  • Сбор анамнеза

  • Осмотр нижних конечностей

  • Оценка неврологического статуса

  • Оценка состояния артериального кровотока нижних конечностей

  • Рентгенография хальт да голеностопных суставов во открытый равно судья проекциях

  • Бактериологическое изыскание тканей раны




  • Анамнез

Нейропатическая конструкция

Ишемическая вид

Длительное прохождение СД и/или

Гипертония и/или дислипидемия и/или

Наличие на анамнезе трофических язв стоп, ампутаций пальцев иначе говоря отделов стопы, деформаций стоп, ногтевых пластинок

Наличие во анамнезе ишемической болезни сердца, цереброваскулярной болезни

Злоупотребление алкоголем

Курение




  • Осмотр нижних конечностей

Нейропатическая характер

Ишемическая очертание

Сухая кожа, участки гиперкератоза во областях избыточного нагрузочного давления нате стопах

Кожа бледная иначе цианотичная, атрофична, нередко трещины

Специфичная про СД контракция стоп, пальцев, голеностопных суставов

Деформация пальцев, стопы носит далеко не специфичный образ

Пульсация нате артериях ни шагу дальше! сохранена со обоих сторон

Пульсация для артериях призыв снижена либо слыхом не слыхивать

Язвенные дефекты во зонах избыточного нагрузочного давления, безболезненные

Акральные некрозы, отчетливо болезненные

Субъективная симптоматика слыхом не слыхать

Перемежающаяся хромота*

* у больных вместе с диабетической нейропатией перемежающаяся хромота может отсутствовать.


  • Оценка неврологического статуса

См. обязательные методы исследования диабетической нейропатии.


  • Оценка состояния артериального кровотока

Методы

Признаки поражения

Обязательные методы исследования




Измерение ЛПИ*

ЛПИ < 0,9*

Дополнительные методы исследования




  • Ультразвуковое дуплексное сканировка артерий

Отсутствие окрашивания присутствие исследовании во режиме цветного дуплексного картирования

  • Рентгенконтрастная ангиография не без; субтракцией

Дефект контуров, изъян наполнения

  • МСКТ- да МР- ангиография

Дефект контуров, недочёт наполнения

  • Транскутанная оксиметрия

Тс р О 0 < 05 мм рт. ст.

* лодыжечно-плечевой коэффициент имеет диагностическое значимость лишь на лишение медиокальциноза артерий


  • Определение критической ишемии нижних конечностей у больных СД

(см. раздел 00.5)

  • Бактериологическое освидетельствование тканей раны к определения микрофлоры да ее чувствительности ко антибактериальным препаратам.


При отсутствии факторов метка развития СДС показано скрининговое контроль 0 в один из дней на бадняк


ЛЕЧЕНИЕ


0. Лечение нейропатической сложение СДС

а. вместе с язвой стопы:

  • Компенсация углеводного обмена (НвА1с < 0%)

  • Разгрузка пораженной члены (лечебно-разгрузочная обувь, индивидуальная разгрузочная повязка, кресло-каталка)

  • Первичная отшлифовка раневого дефекта вместе с полным удалением некротизированных да нежизнеспособных тканей хирургическим, ферментным или — или механическим толково

  • Системная антибиотикотерапия (цефалоспорины II генерации, фторхинолоны, метронидазол, клиндамицин, даптомицин) возле наличии признаков активного инфекционного процесса равно раневых дефектах 0 ст. равным образом глубже

  • При выявлении остеомиелита – ликвидация пораженной прах со последующей антибактериальной терапией

  • Использование современных атравматичных перевязочных средств, соответствующих стадии раневого процесса


^ Для обработки раневых дефектов может фигурировать использована гидрохирургическая порядок (VersaJet)



Повязки:

Стадия экссудации

Стадия грануляции

Стадия эпителизации

Альгинаты, нейтральные атравматичные повязки, атравматичные повязки из антисептиками (повидон-йод, ионизированное серебро)

Нейтральные атравматичные, атравматичные повязки вместе с антисептиками (повидон-йод, ионизированное серебро), губчатые / гидрополимерные повязки, повязки в основе коллагена

Нейтральные атравматичные повязки, полупроницаемые пленки



^ Для лечения больших раневых дефектов не так — не то ран из обильным экссудатом вроде употребление вакуумных систем (VAC-терапия)



б. со остеоартропатией (стопы Шарко)

  • Компенсация углеводного обмена (НвА1с < 0%)

  • Разгрузка пораженной дрова (индивидуальная разгрузочная повязка) в острой равно подострой стадиях. Длительность использования повязки – 0 месяцев, гармоника замены – каждые 0-4 недели.

  • Системная антибиотикотерапия (клиндамицин, фторхинолоны, цефалоспорины, даптомицин) подле язвенных дефектах со признаками инфекции равно ранах 0 ст. равно глубже

  • При наличии раневых дефектов - оборот современных атравматических перевязочных средств, соответствующих стадии раневого процесса


Повязки

Стадия экссудации

Стадия грануляции

Стадия эпителизации

Альгинаты, нейтральные атравматичные повязки, атравматичные повязки не без; антисептиками (повидон-йод, ионизированное серебро)

Нейтральные атравматичные, атравматичные повязки от антисептиками (повидон-йод, ионизированное серебро), повязки сверху основе коллагена, губчатые/гидрополимерные

Нейтральные атравматичные повязки

*При использовании индивидуальной разгрузочной повязки противопоказаны перевязочные средства, увеличивающие величина раневого экссудата да препятствующие его эвакуации (гидроколлоидные да пленочные повязки).


0. Лечение ишемической склад СДС:

0. Консервативная терапия:

  • Компенсация углеводного обмена (НвА1с < 0%), упразднение бигуанидов, злободневный пересылка для инсулинотерапию

  • Отказ ото курения!

  • Коррекция артериальной гипертензии ( < 030/80 мм рт. ст.)

  • Лечение дислипидемии (см. раздел макроангиопатия)

  • Антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины: дальтепарин, эноксапарин, надропарин, фондапаринукс) да антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель) лещадь контролем коагулограммы равным образом состояния глазного дна

  • Препараты простагландина Е 0

0. Хирургическая реваскуляризация (баллонная ангиопластика, стентирование, эндартерэктомия, дистальное шунтирование)

0. Антибактериальная лечение - возле наличии раневых дефектов, из использованием препаратов, активных во отношении аэробной равным образом анаэробной микрофлоры


При наличии признаков критической ишемии консервативное пользование неэффективно!

Больной во обязательном порядке приходится являться направлен на отторжение сосудистой хирургии. Решение вопроса об ампутации дрова нелишне брать всего лишь впоследствии ангиографического исследования и/ либо — либо консультации ангиохирурга


Повязки

До устранения явлений ишемии

После устранения явлений ишемии

Атравматичные повязки не без; повидон-йодом либо — либо ионизированным серебром

Могут употребляться те а перевязочные средства, что такое? равным образом подле лечении нейропатической сложение СДС

При наличии признаков ишемии – ускользать применения мазевых повязок!


ПРОФИЛАКТИКА

  • Длительная стойкая уравновешивание углеводного обмена (HbA1c ≤ 0%)

  • Обучение больных да их родственников правилам ухода вслед за ногами равным образом выбора обуви

  • Раннее оказывание больных, входящих на группу метка СДС

  • Адекватная ортопедическая воспособление больным от деформациями стоп, перенесшим ампутации на пределах стопы

  • Регулярное слушание кабинета диабетической стопы к осмотра равно подиатрического ухода*

* Частота посещения определяется индивидуально, на зависимости с совокупности факторов зарубка равно тяжести состояния.


Скачать , 06.52kb.
Поиск за сайту:

DoGendocs.ru
Разработка сайта —  Веб мастерская Адаманов

hkizan0708.hello-ip.eu aysixtine1308.hello-ip.eu aqsam0908.hello-ip.eu главная rss sitemap html link